La leucémie, qu'est ce que c'est?

Après deux ans à parler de la leucémie, il me semble qu'en fait je ne vous ai jamais vraiment bien expliqué de quoi il s'agissait. Cancer du sang, certes, mais encore? Allez, c'est parti pour un peu de vulgarisation!

Une maladie du sang, ou plutôt de la moelle osseuse

Les leucémies, car il y a 4 grandes variantes, sont improprement qualifiées de cancers du sang: ce sont en fait des cancers de la moelle osseuse, qui produit les cellules sanguines. Ces cellules sont de trois types: les fameux leucocytes que l’on connait mieux sous le nom de globules blancs et qui combattent les infections, les érythrocytes ou globules rouges qui transportent les gaz du sang, et les thrombocytes ou plaquettes qui sont en quelque sortes nos petits pansements internes. Les cellules de la moelle osseuse se reproduisent puis se différencient en chacun de ces trois types de cellules, d’où leur nom de cellules souches. Chez les individus atteint de leucémie, des mutations dans ces cellules souches amènent certaines lignées à se développer de façon incontrôlée et non-fonctionnelle.

On parle donc de leucémie (de λευκός leukos "blanc", and αἷμα haima “sang”), car dans la plupart des formes le sang des patient prend une teinte blanchâtre due à la prolifération massive de ces globules blancs.

La cascade des cellules souches hématopoïétiques. Cliquez pour voir l'image en entier.

Il n'y a pas "une" mais "des" leucémies

Nos globules blancs viennent de deux lignées de cellules:

• La lignée myéloïde, qui produit les neutrophiles (que l’on appelle communément les globules blancs, et qui composent de 40 à 75% de nos leucocytes), les eosinophiles, les basophiles, et les monocytes ou macrophages, ces bennes à ordure du système immunitaire.
• La lignée lymphoïde qui produit les lymphocytes B (qui créent les anticorps et sont responsables entre autre de notre mémoire immunitaire) et les lymphocytes T qui ont pleins de rôles comme entre autre la régulation de l’immunité et la destruction de nos propres cellules en cas d’infection par un virus.

Suivant la lignée de cellules affectée, une leucémie sera donc qualifié de myéloïde ou de lymphoïde (ou lymphoblastique).

Les leucémies sont caractérisées, en fonction de leur vitesse d’évolution, comme étant aigües ou chroniques. Comme leur nom l’indique les leucémies aigües progressent très rapidement et demandent une prise en charge très rapide, car elles peuvent être mortelles à très court terme, de quelques semaines à quelques mois. Les leucémies chroniques ont une évolution plus lente et moins agressives, et suivant le stade de la maladie, ne nécessitent pas forcément d’être traitées immédiatement.

Cela qui nous donne donc au final quatre grands types de maladies (en généralisant, dans la vraie vie, c'est un peu plus compliqué).

• La leucémie chronique myéloïde atteint majoritairement les adultes, rarement les enfants. C’est l’une des formes les plus rares.
• La leucémie chronique lymphoïde est la forme la plus fréquente de leucémie et elle touche majoritairement les personnes âgées: elle est extremement rare avant 40 ans et 65% des malades atteints ont plus de 65 ans.
• La leucémie aigüe myeloïde touche principalement les adultes, 
• la leucémie lymphoblastique aigüe quant à elle touche quand à elle principalement les enfants et rarement les adultes. Comme par hasard, c’est celle-ci qui m’est tombée sur le coin de la figure, et dans sa variante la plus agressive en plus (la mutation dite du chromosome de Philadelphie qui est une translocation des bras des chromosomes 9 et 22).

Table 1. Les différents types de leucémie

	Chronique	Aigüe
Lymphoïde	Leucémie lymphoblastique chronique	Leucémie aigüe lymphoblastique
Myeloïde	Leucémie myeloïde chronique	Leucémie aigüe myéloblastique

Parmi ces grandes classifications, il y a énormément de variantes suivant la ou les mutations qui causent la maladie, variantes qui ont des pronostics et des traitements différents.

Je ne vais pas m’attarder trop sur les leucémies chroniques, puisque je ne connais que très peu le sujet. Je suppose que ce que je vais vous raconter au sujet de la variante dont j’ai été atteint (LAL avec chromosome de Philadelphie) est globalement valide pour les autres variantes et s’applique grossièrement. 

Des globules blancs atteints de leucémie aigüe lymphoblastique

Quelles sont les causes des leucémies?

Alors là, c'est la question que tout le monde se pose et dont la réponse est quasiment impossible à donner, même si la recherche progresse. D'après Wikipedia, il existe certains facteurs de risque unanimement reconnus : (cette section est très fortement inspirée de Wikipédia)

• Dans 90% des cas, la cause est inconnue. C'est le cas de la leucémie qui m'a touché: on ne sait pas pourquoi, un jour une cellule dans ma moelle a muté, et zou. 
• Les antécédent de radiothérapie ou de chimiothérapie pour un autre cancer (on parle de cancer secondaire)
• L'exposition in utero aux rayons X
• L'exposition à la radioactivité (sans blague)
• L'exposition à certains produits chimiques comme le benzène ou les hydrocarbures aromatiques ou à certains engrais (tiens donc)
• L'exposition (y compris in utero à de faibles doses) à certains pesticides. Selon une méta-étude comprenant 31 études effectuées entre 1950 et 2009, l'exposition de la maman lors de son travail durant la grossesse multiplie par deux le risque d'une leucémie de l'enfant (40 % d'augmentation chez les agricultrices qui semblent les plus exposées). Ce risque de leucémie infantile augmente le plus avec l'exposition à des insecticides et des herbicides (+ 2,7 et + 3,6 respectivement). L'exposition du père n'a pas de conséquences nette.
• Certaines infections et certaines maladies comme le rachitisme
• Certaines anomalies génétiques comme la trisomie 21
• Les maladies hématologiques myéloprolifératives : polyglobulie essentielle ou maladie de Vaquez, les myélofibrose (fibroblastes en prolifération), les anémie aplasique (beaucoup ne sont en fait que des leucémies), d'autre part, les leucémies chroniques se transforment souvent en leucémies aigüe 
• Il y a quelques types de leucémies qui ont des facteurs de risque génétiques, mais c'est plutôt l'exception, il me semble.

Conséquences et effets de la leucémie

Dans le cas d’une leucémie aigüe donc, l’une des lignées de cellules blanches se met à se développer de façon incontrôlée ce qui a plusieurs conséquences. La première est l'immunosuppression du malade, car ces cellules cancéreuses ne sont pas fonctionnelles, et l’une des causes de mortalité, un peu comme le SIDA, sont les maladies opportunistes qui deviennent très dangereuses. Un autre problème vient du fait que la moelle osseuse ne se met plus à produire que des cellules cancéreuses, ce qui provoque une chute extrême des globules rouges et des plaquettes du patient, avec tous les risques associés d’insuffisance respiratoire et d’hémorragies internes et externes. Enfin, le cancer peut tellement proliférer qu’il va envahir et endommager de façon irrémédiable les organes du malade (foie, reins...). 

Quels sont les symptômes d'une leucémie?

Les symptômes des leucémies sont souvent assez difficile à discerner au tout début. Dans mon cas, pendant quelques semaines, j'ai juste confondu ces symptômes avec une bonne grippe et un fort surmenage... Pourtant, si l'on sait quoi chercher, ils sont très clairs et évidents.

• On a souvent une baisse des plaquettes qui provoque des hémorragies externes et internes. Le malade commence à avoir des hématomes inexplicables, dans mon cas, ce qui m'a poussé à aller consulter c'est que j'avais des points noirs sur la langue... 
• Un essoufflement causé par une baisse des globules rouges: dans mon cas, j'étais incapable de monter plus de deux étages à pied, ce que j'attribuais, stupidement, à du surmenage. J'ai même failli tomber dans les pommes en pleine journée pour avoir fait un peu trop d'effort physique.
• Une fièvre, qui peut-être d'origine inflammatoire ou neutropénique, c'est à dire due à une infection opportuniste profitant du fait que le système immunitaire du malade ne fonctionne pas correctement. Dans mon cas, j'ai eu une espèce de grippe bizarre qui a duré plusieurs semaines avec une fièvre d’intensité modérée, assez pour être embêtante, pas assez pour me faire m'inquiéter.
• Des douleurs osseuses dues à un envahissement de la moelle osseuse par la prolifération des cellules cancéreuses, ainsi que des ganglions lymphatiques, pour la même raison. Dans mon cas, on pouvait voir à l’œil nu tous les ganglions de l'aine, c'était très impressionnant.
• En faisant une prise de sang, en général, le diagnostic est sang appel, on constate immédiatement une baisse incroyable des plaquettes (souvent moins de 50k/mm3, alors que la normale inférieure est de 150k, moi j'étais à 30k), une baisse considérable des globules rouges (hématocrite à 26% dans mon cas alors que la normale est entre 42 et 50%), et une augmentation incroyable de la lignée malade de globule blanc (jusqu'à 100,000 par microlitre, la normale étant 4,500-10,000 par microlitre, moi j'étais dans les 96k à mon admission, de mémoire).

Quels sont les pronostics des leucémies?

C'est une question très compliquée et la réponse varie énormément suivant le type de leucémie. Il est donc très difficile de vous répondre simplement.

Jusqu’à il y a une dizaine d’années, le pronostic des leucémies était en général très mauvais, fatal à 5 ans dans 80% des cas, et à 100%  en l’absence de greffe de moelle osseuse pour certaines d'entre elles. Avant les années 70, ou cette procédure n'existait pas, c'était encore pire, bien entendu. Le hic c’est que la greffe de moelle est une procédure extremement risquée elle aussi, et qu’il faut de plus trouver un donneur compatible, et que les donneurs sont extremement rares (d'où le fait que l'on vous incite à vous inscrire au registre des donneurs de moelle). Et puis l’apparition de nouveaux médicaments inhibant l’action des gènes mutants responsables de certaines leucémies ont changé la donne. Le Gleevec (un inhibiteur de tyrosine kinase - TKI - pour ceux que ça intéresse) est ainsi le médicament ayant eu l’autorisation de mise sur le marché le plus rapide de l’histoire des États-Unis, tellement il s’est avéré efficace lors des essais cliniques, il a complètement changé la donne en terme de pronostic pour beaucoup de leucémies, notamment certaines leucémies chroniques. Ce médicament ne guéri pas, mais il tient en échec le mécanisme de reproduction des cellules cancéreuses, les empêchant de proliférer et ce de façon indéfinie, permettant ainsi au patient de vivre une vie normale tant qu’il prend le médicament et subit des cycles réguliers de chimiothérapie pour le maintenir en rémission.

Depuis de nouvelles générations de TKI encore plus efficaces sont apparues, et la recherche avance très vite dans ce domaine, avec de nouvelles molécules apparaissant chaque année. Quand je suis tombé malade, certaines mutations étaient incurables car résistantes aux TKI, et en deux ans sont apparues des molécules efficaces même en présence de ces mutations. L’avantage des cancers du sang, c’est qu’il suffit de faire une prise de sang pour avoir la plupart des informations que l’on souhaite sur la maladie, d’où des progrès énormes chaque année.

Parallèlement, les procédures pour les greffes de moelle osseuse se sont beaucoup améliorées. Depuis 1986, date où l’un de mes amis du groupe de support à été greffé, le risque de mourir lors de la procédure est passé de 40 à 20%, et l’on greffe maintenant des gens de 70 ans quand l’âge limite était auparavant de 40 ans. Il y a maintenant des médicaments qui n'existaient pas il y a 20 ans, le zofren par exemple qui est un anti nauséeux très efficace pour lutter contre les nausées de chimiothérapies est apparu il y a une dizaine d'années. Chaque année apporte ses innovations, et il est probable qu'une partie de ce que je décris dans ce blog est déjà dépassé.

A l'heure actuelle, on peut estimer que les leucémies sont fatales dans 30 à 40% des cas, mais c'est vraiment un chiffre à prendre avec des énormes pincettes, puisque cela varie énormément suivant le type (la cytologie) de la maladie, l'âge du patient (plus on est jeune, plus on peut subir un traitement lourd et plus les chances de survies sont élevées), et énormément de facteurs externes (facteurs de co-morbidité, tabagisme, surpoids, allergies à des médicaments, mental...).

L'incidence des leucémies

Je voulais juste conclure ce petit panorama de la leucémie en vous parlant, évidement, de l’incidence cette maladie et de la variante qui m'a affecté en particulier.

Les leucémies en général sont relativement rares (incidence de 1 sur 100.000 personnes), comparé à des pathologies comme le cancer du sein où le taux doit être dans les 1 sur 1500 si j’en crois Wikipedia. Mais celle qui m'a touché, la leucémie aigüe lymphoblastique, est bien plus rare. Sur 600 nouveaux cas à Seattle l'an dernier, il y avait 10 ALL. Et ma variante, le fameux chromosome de Philadelphie, est encore plus rare, environ la moitié des ALL. Forcément, comme c'est la plus violente, c'est celle que je me tape, c'est comme un jeu vidéo (ou autre) c'est plus marrant quand c'est dur.

Si l’on fait une petite règle de trois, cela veut dire qu’il y a une leucémie de ce type pour 3 millions de personnes. Ce qui veut dire que nous sommes une petite centaine aux US, quelques milliers dans le monde. Et le pire c'est que j'en connais 2 autres, normal quand on fait partie de ce club très fermé, on se connait! Pour vous donner une idée de ce que cela représente, il y a plus de chances de trouver les 5 numéros du loto que de se chopper cette maladie. C'est incroyable non? Ça pourrait presque être déprimant si ce n'était pas aussi dingue. Mais tomber dans le "Pourquoi moi?" ce n’est vraiment pas mon truc.

Le seul truc vraiment pénible d'être une exception statistique comme cela, c'est essentiellement le fait que cela veut dire que les médecins manquent de recul sur les risques réels de rechute, et le pronostic des différents traitements. On sait qu'il y a dix ans, c'était environ 60% de rechute, que maintenant c'est plutôt 25-35% avec les nouvelles thérapies.. Mais en fait personne n'en sait trop rien, il est très difficile d'être plus précis, par tranche d'âge etc. De même, pour certains médicaments comme les TKI difficile de prédire si l'on doit les continuer à vie, ou arrêter au bout de quelques années... Puisque l'on a presque aucune données.

Voilà, j'espère que cela aura éclairé un peu le sujet!

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